Desentralisasi dan Reformasi Bidang Kesehatan

Pengantar

Kondisi kesehatan reproduksi di Indonesia pasca tahun 1999 banyak dipengaruhi oleh perubahan kondisi sosial politik dan ekonomi pasca reformasi 1998. yang berkembang. Krisis ekonomi yang melanda Indonesia sejak tahun 1998 dan yang kemudian melahirkan reformasi telah banyak merubah kondisi ini yang paling banyak dijadikan sebagai alasan oleh Pemerintah untuk menjawab kegagalan pencapaian target dalam Program Kesehatan Reproduksi. Selain itu, perubahan regim pemerintahan yang sangat cepat (3 presiden dalam waktu 5 tahun) juga merupakan situasi yang mempengaruhi Indonesia dan sering disebut pula sebagai kendala yang lain dalam mewujudkan tujuan pembangunan. Yang terakhir, desentralisasi pemerintahan, yang dimulai tahun 1999, adalah satu perubahan situasi yang juga banyak berpengaruh terhadap kondisi Indonesia secara umum.

Dalam hal pendataan dan pelaporan, telah nampak kemajuan. Data yang dihasilkan oleh IDHS 2002-2003 misalnya tergolong cukup lengkap dan detail dalam penyajian data-data kuantitatif. Kelemahannya adalah, beberapa isu yang sangat sensitif tidak banyak terkuak oleh metode survey ini. Data HIV/AIDs, data kekerasan terhadap perempuan (baik yang domestik maupun trafficking), serta aborsi misalnya menjadi tak terdata dengan baik. Sedangkan dalam pelaporan kepada masyarakat internasional, Pemerintah Indonesia telah melaporkan hampir semua data dengan baik, hanya saja ada kekurangan soal analisa tentang mengapa kegagalan pencapaian target dan sebagainya terjadi. Juga, data disajikan secara makro; tidak ditampilkan data per provinsi / kelompok. Padahal, terjadi kesenjangan yang cukup mencolok antara berbagai provinsi.

Dalam hal capaian, walau banyak kebijakan yang dihasilkan / kebijakan internasional yang diratifikasi, dalam soal implementasi dan hasil tak nampak kemajuan yang berarti. Angka MMR masih tinggi. Kemungkinan besar Indonesia tak akan dapat memenuhi target Millenium Development Goals. Sementara itu, walau banyak sekali penelitian tentang kesehatan reproduksi, termasuk di dalamnya tentang aborsi, yang diketahui telah meneybabkan setidaknya 11-12 % dari MMR, Pemerintah tak memakai hasil penelitian itu sebagai pertimbangan untuk membuat kebijakan.

Angka migrant worker perempuan yang mengalami kekerasan, baik fisik maupun seksual, juga perdagangan perempuan dan anak yang cukup tinggi juga memerlukan perhatian.

Konflik dan bencana alam yang memperparah kemiskinan dan menyebabkan banyaknya IDPs menimbulkan banyak problem pula pada kesehatan reproduksi. Sementara itu, survey di daerah-daerah ini justru ditiadakan sehingga data tak tersedia.

HIV/AIDS masih menjadi penyakit yang penuh stigma, belum diakui dan diselesaikan secara terbuka. Dalam hal pendataan HIVAIDS mengalami kesulitan karena berdasarkan survey, dan juga sekarang ini, karena otonomi daerah, surveilance dan penanganan bukan lagi merupakan kewenangan pemerintah pusat.

Sementara itu, atas direction dari World Bank dan badan-badan keuangan international lain, Indonesia harus melakukan desentralisasi dan structural adjusment, termasuk di dalamnya perubahan kebijakan kesehatan (health sector reform), terutama dalam hal privatisasi dan financing. Kebijakan ini membuat biaya dan harga pelayanan kesehatan mningkat, padahal daya beli masyarakat justru sedang turun. Kebijakan yang katanya pro-poor ini, karena direncanakan diiringi dengan pemberian subsidi bagi si miskin melalui berbagai program (JPS, JPK- Gakin dsb) tak menunjukkan sifat yang katanya pro-poor tadi. Peningkatan kualitas pelayanan tak nampak, sementara subsidi dari si kaya juga tak nampak pengaruhnya terhadap si miskin karena sistem penyaluran jaminan sosial tadi yang lemah dalam soal pengawasan impelmentasinya sehingga banyak si miskin yang justru tak dapat akses pelayanan kesehatan.

Selain itu, perubahan situasi politik; baik pergantian regim maupun sistem pemerintahan ke desentralisasi adalah hal penting lain yang menandai perjalanan Indonesia pasca 1998, yang diharapkan mampu membawa perubahan ke keadaan yang lebih baik ternyata justru menimbulkan persoalan yang cukup besar bagi kondisi kesehatan reproduksi. Banyak daerah yang tak menunjukkan perhatian pada kesehatan reproduksi, sementara kebanyakan prosentase anggaran bidang kesehatan di daerah juga rata-rata menurun (bahkan di NTT hanya 2 %, di Provinsi Jambi berkisar 2 – 4 %).

Otonomi daerah dalam bidang kesehatan nampaknya harus ditinjau kembali; kewenangan tertentu sebaiknya tetap harus dipusatkan, seperti surveilence dan kontrol penyakit menular. Namun, di tingkat nasional, terjadi perkembangan yang cukup menggembirakan, karena sejak 4 bulan yang lalu telah terjadi kenaikan prosentase anggaran untuk kesehatan (menjadi 8%).

Pengertian dan Ideologi Health Sector Reforms (HSRs)

HSRs merupakan proses perubahan fundamental yang dilakukan secara terus menerus yang berkaitan dengan kebijakan dan perbaikan institusi-institusi dalam sektor kesehatan. HSRs memiliki ideologi yang berbeda-beda sesuai dengan institusi pendukungnya, diantaranya; untuk meningkatkan status kesehatan masyarakat (WHO); meningkatkan akses, kemampuan, persamaan dan kualitas kesehatan dan pelayanan hak-hak seksual dan reproduksi (ICPD Cairo 1994/ International Conference Population and Development); meningkatkan efisiensi dan akuntabilitas bidang kesehatan (World Bank, 1993).

Sebagian besar aktifis LSM lebih dekat dengan ideologi ICPD Cairo, yaitu untuk mendorong alokasi yang minimal, pembiayaan yang wajar, kemampuan, aksesibilitas, peranserta masyarakat, meningkatnya akuntabilitas Hak-hak dan Kesehatan Seksual dan Reproduksi (SRRH/ Sexual and Reproductive Right and Health). Sedangkan HSRs World Bank lebih didasarkan pada perspektif; efisiensi dalam implementasi dan finansial, akuntabiltas dan transparansi, desentralisasi serta privatisasi. HSRs World Bank merupakan bagian dari neo-liberaisme, mengurangi peran negara dan menekankan pertumbuhan ekonomi pasar yang pasti.

Ideologi World Bank ini memiliki kesamaan dengan IMF. Sebagai konsekuensi dari pemikiran neo-liberal ini, peran negara dalam bidang sosial harus dikurangi, subsidi terhadap bidang kesehatan dikurangi, puskesmas dan rumah sakit dituntut untuk memberikan pelayanan yang mandiri, serta semakin menjamurnya layanan publik di bidang kesehatan yang dilakukan oleh pihak swasta. World Bank tidak banyak menceritekan apa yang sebenarnya terjadi dalam makro globalisasi. Mereka lebih banyak mendorong terjadinya privatisasi dan menghapusan subsidi. Mereka mendorong privatisasi dan menghapus subsidi, sehingga tidak bertemu antara keinginan untuk meningkatkan partisipasi masyarakat dan keinginan untuk keluar dari krisis.

HSRs dan Desentralisasi

Berdasarkan laporan yang disampaikan Zohra Andi Baso (YLK Sulsel) mengenai desentralisasi pelayanan kesehatan di Makasar, desentralisasi di Indonesia yang dimulai dengan lahirnya UU 22/1999 dan UU 25/1999 ditandai dengan perubahan struktur daerah. Sebagai akibatnya terjadi pembengkakan pengeluaran daerah sehingga pemerintah daerah berusaha memperbesar pendapatan asli daerah (PAD) tanpa secara struktural melibatkan partisipasi masyarakat.

Sebagai contoh, dalam APBD Kota Makasar alokasi anggaran bidang kesehatan hanya 6,5 % dan 52,12% dari anggaran tersebut digunakan untuk biaya administrasi, gaji pegawai dan biaya perjalanan dinas. Pelayanan kaum miskin kota juga tidak menjelaskan soal akses terhadap obat-obatan dan soal pelayanan kesehatan repsoduksi dan seksual. Alokasi anggaran lebih besifat top down, inisiatif dari pemerintah dan tidak melibatkan dan mengakomodasi masukan masyarakat. Proses desentralisasi hanya merubah departemen menjadi dinas tetapi konsentrasi kepada kesehatan masyarakat yang terabaikan.

Di Madura akibat desentralisasi anggaran pelayanan kesehatan reproduksi juga berkurang. Sebagai akibatnya mereka tidak bisa lagi mengadakan pelatihan terhadap Bidan. Sedangkan di Sulawesi Selatan juga terjadi kekurangan tenaga Bidan karena anggaran bidang kesehatan yang dikurangi hingga 50%. Sehingga desentralisasi tidak memberikan peningkatan bagi status kesehatan masyarakat, bahkan pelayanan bidang kesehatan dijadikan target bagi peningkatan PAD. Desentralisasi juga mengakibatkan adanya kesenjangan antar daerah, misalnya di Jawa Tengah yang tenaga bidannya cukup berlebihan, namun belum ada mekanisme pendistribusian ke daerah yang kekurangan.

Sebagai rekomendasinya masyarakat perlu melakukan penajaman strategi advokasi HSRs dalam proses desentralisasi. Media massa perlu mendesminasikan informasi yang utuh mengenai SHR kepada masyatakat. Perlu sosialisasi yang intensif kepada pemerintah yang pada umumnya mereka tidak paham terhadap isu yang termuat dalam ICPD.

Sedikitnya ada tiga model desentralisasi dalam bidang kesehatan yaitu; dekonsentrasi, devolusi dan delegasi. Di beberapa negara seperti India dan Banglades menggunakan model dekonsetrasi yaitu menyerahkan tanggungjawab administratif dari pusat ke daerah. Sedangkan di Indonesia mengikuti model devolusi, yaitu desentralisasi sektor publik ke daerah, dengan kekuatan perundang-undangan. Sehingga pemerintah daerah di Indonesia bisa menyusun sendiri PAD (pendapatan asli daerah).

Desentralisasi bisa bermanfaat positif maupun negatif bagi status kesehatan seksual dan reproduksi. Devolusi bisa meningkatkan status kesehatan masyarakat namun juga bisa melemahkan status kesehatan masyarakat. Secara umum hal ini dipengaruhi oleh prioritas yang dibuat. Di Indonesia kebijakan pelaksanaan kesehatan reproduksi dilakukan tanpa ada suatu kebijakan yang mengaturnya, tidak jelas siapa yang harus menyediakan layanan. Masyarakat di Indonesia bisa mengajak pemerintah untuk membuat kebijakan tersebut. Pada daerah yang penduduknya kurang dan ekonominya rendah, devolusi bisa menimbulkan masalah pada biaya. Perbedaan sumberdaya, ketrampilan, alokasi dana dan infrastruktur yang tidak cukup juga bisa menjadi persoalan.

Persoalan lain yang sering dihadapi adalah tidak semua pelayanan SRRH dapat dilayani. Tidak ada bukti bahwa desentralisasi memimpin ke arah prioritisasi atau memperkuat jasa pelayanan SRH (Sexual and Reproductive Health) atau sebaliknya. Devolusi juga rentan terhadap kelompok-kelompok fundamentalis yang mampu mempengaruhi kebijakan layanan SRH. Tidak adanya kuota dalam menyusun anggaran di tingkat lokal, sedikitnya perempuan miskin yang terwakili dan sedikitnya NGO yang bekerja pada isu ini juga menjadi persoalan tersendiri.

Sedangkan persoalan yang dihadapi di Indonesia diantaranya adalah; masih mengakarnya nilai-nilai patriarkhi di beberapa propinsi, tidak adanya kesepakatan nasional dalam menerapkan kebijakan, anggaran pembelanjaan atas kebutuhan perempuan yang dikurangi, tidak adanya bantuan modal tetap dalam penyelenggaraan pelatihan gender dan lemahnya indikator monitoring SRH di tingkat daerah.

Untuk mengatasi persoalan tersebut diperlukan sebuah advokasi terhadap desentralisasi dan SRRH baik ditingkat nasional maupun daerah. Misalnya dengan menyediakan sumberdaya yang cukup, meningkatkan representasi kuota perempuan, pengarus utamaan gender (gender mainstreaming), pelatihan dan kampanye. Advokasi juga bisa dilakukan oleh masyarakat dengan memperkuat tekanan, memperngaruhi para pemuka agama dan tokoh-tokoh kunci, dan mengawasi secara ketat alokasi yang diberikan bagi SRRH. Advokasi juga bisa dilakukan dengan melakukan penelitian mengenai dampak desentralisi pada SRRH dan memperkuat kapasitas gender dan SRRH.

Reformasi Pembiayaan

Reformasi pembiayaan kesehatan seringkali dimaknai sebagai upaya untuk meningkatkan sumber daya dan pelayanan kesehatan dengan mengumpulkan biaya-biaya pelayanan. Namun pada kenyataanya tidaklah demikian. Hubungan antara penyedia layanan dan klien selalu timpang, meskipun sudah membayar bukan berarti layanan akan lebih baik. Beberapa fasilitas yang disediakan seperti layanan asuransi seringkali digunakan oleh orang yang tidak semestinya. Sebagai contoh perempuan biasanya lebih tergantung pada laki-laki, sehingga perempuan tidak biasa mengambil keputusan bahkan dalam hal kesehatan reproduksi mereka sendiri. Dalam asuransi seringkali kesehatan reproduksi tidak tercover, misalnya kangker rahim tidak tercover tetapi kangker paru-paru dapat dicover.

Untuk mengatasi persoalan pembiayaan kesehatan tersebut perlu dikembangkan sebuah strategi-strategi, diantaranya melalui perpajakan, pembayaran untuk pelayanan jasa dan pemakaian, sistem pembayaran di muka, asuransi sosial, asuransi pribadi untuk asuransi keuntungan, dan dana dari donatur. Masyarakat perlu dikenalkan dengan sistem pembayaran yang sebagian besar dibayar didepan demi kepentingan umum melalui pajak, pre-payment atau asuransi kesehatan sosial di dalam sistem yang sekarang ini ada melalui pajak atau pembayaran pemakai, menggeser layanan yang bertumpu pada pajak ke sistem yang berbasis asuransi sosial, promosi asuransi pribadi, dan meninjau kembali regulasi mengenai layanan publik asuransi.

Pembahasan juga diarahkan untuk melihat perubahan-perubahan pembiayaan kesehatan dan reformasi sumberdaya kesehatan yang diprakarasi oleh pemerintah maupun yang dilakukan oleh World Bank beserta implikasinya di Indonesia. Pengalaman di beberapa negara menunjukkan sumber daya tambahan untuk kesehatan dan SRRH belum sepenuhnya termobilisasi, asuransi yang belum mencover pasangan dan semua persoalan SRRH. Kenyataan tersebut membuka peluang untuk mengembangkan penelitian mengenai biaya pelayanan, aksesibilitas, asuransi dan relevansi pengalaman negara lain di Indonesia.

Sebagai rekomendasi prioritas isu advokasi bisa diarahkan pada; pertama, asuransi sosial bagi hak-hak kesehatan dan reproduksi. Kedua, layanan gratis bagi kesehatan seksual dan reproduksi yang sangat mendasar dan yang mendesak (emergency). Pemerintah harus bertanggung jawab terhadap pelayanan kesehatan seksual dan reproduksi yang sangat mendasar khususnya untuk rujukan. Ketiga, meninjau kembali kebijakan mengenai pelayanan publik asuransi.

HSRs dan Public-Private Partnerships (PPP)

Public-Private Health Partnership (PPHP) pada prinsipnya merupakan pelibatan masyarakat dalam keputusan pembangunan dan keterlibatan swasta untuk menjamin ketersediaan pelayanan keluarga berencana dan kesehatan reproduksi yang berkualitas. Kendati demikian tidak semua lembaga memiliki pemahaman yang sama dalam hal ini. Salah satu pembenaran World Bank terhadap kerjasama pelayanan publik dengan pihak swasta adalah asumsi bahwa pelayanan publik akan mendapatkan hasil yang lebih baik sehingga mampu membantu yang miskin apabila melibatkan pihak swasta. Kenyataan di lapangan sering kali tidak seperti apa yang diharapkan, dan World Bank selalu beranggapan bahwa adanya kompetisi yang lebih besar akan lebih baik. Nyatanya?

PPHP yang secara alamiah ada di Asia dan PPP di Indonesia baik yang tidak berkaitan dengan reformasi World Bank dan yang berkaitan dengan HSRs World Bank. Di Beberapa daerah program World Bank ini dijalankan dengan mengkontrak tenaga dokter dan bidan dalam beberapa tahun untuk memenuhi kekurangan mereka. Namun program World Bank kadang tidak sensitive terhadap budaya lokal, misalnya di Madura, mengkontrak bidan menjadi tidak relevan karena masyarakat Madura lebih percaya pada dukun. Kelemahan lainnya adalah bidan desa kontrak memiliki kecenderungan untuk tinggal di daerah yang mendekati perkotaan, sekalipun dia ditempatkan di desa. Sehingga bidan kontrak tidak cukup mendekatkan perempuan pada pelayanan kesehatan.

Di Indonesia PPP ini tidak memiliki dampak yang berarti. Salah satu alasan untuk mengikuti private public service adalah agar dana yang diberikan bisa lebih besar. Dalam diskusi kelompok dibuktikan bahwa meskipun dana pemerintah dan swasta dikumpulkan, namun tetap tidak mampu memberikan pelayanan yang baik. Sustanibilitasnya juga hanya untuk keuntungan saja dan tidak ada mobilisasi dalam PPP. Dana yang harus dialokasikan oleh pemerintah sebagai komitmen mereka ternyata tidak ada perubahan. Di Indonesia kita harus membuat penyelidikan dan penelitian yang mendalam. PPP mesti membuat alokasi pada masyarakat-masyrakat pinggiran dan kelompok minoritas. Bilamana PPP itu tidak berhasil bila dibandingkan layanan yang disediakan oleh pemerintah dan bila tidak memberikan manfaat yang lebih baik bagi masyarakat, sebaiknya dihentikan saja.

Partisipasi dan Akuntabilitas

Bagian pertama dari diskusi ini memperkenalkan berbagai tingkat partisipasi dan akuntabilitas masyarakat dari tingkat yang rendah hingga tingkat tinggi. Di Asia, partisipasi dan akuntabilitas masyarakat bisa dilakukan dalam bentuk desentralisasi, pembiayaan masyarakat, struktur kesehatan masyarakat, asuransi yang berkualitas dan peraturan yang dibuat oleh pemerintah, pengguna layanan dan kalangan profesional. Namun yang terakhir ini jarang sekali ada di Indonesia. Akuntabilitas bisa dilakukan dengan publik hearing, konsultasi, litigasi kepentingan publik, maupun monitoring pembelanjaan.

Pengalaman di beberapa daerah di Indonesia menunjukkan bahwa akuntabilitas dilakukan hanya sebagai prasyarat program pemerintah dan tidak melibatkan berbagai unsur dalam masyarakat. Karenanya sebuah peraturan khusus mengenai partisipasi masyarakat penting untuk diperjuangkan. Sebagai bagian dari reformasi, partisipasi dan akuntabilitas masyarakat di Indonesia juga membutuhkan strategi-strategi. Strategi itu bisa dikembangkan dengan desentralisasi, partisipasi LSM dalam departemen kesehatan, pengaturan diri oleh asosiasi profesional, standar kualitas asuransi, pemeriksaan tingkat kematian ibu dan privatisasi penyedia layanan kesehatan-swasta untuk bidang profit, profesional dan LSM. Konsorsium LSM bisa mengambil inisitaif mendesakkan perubahan kepada pemerintah tanpa harus menunggu undangan mereka, karena biasanya itu tidak terjadi.

Sesi ini juga membahas isu-isu partisipasi dan akuntabilitas masyarakat berkaitan dengan reformasi bidang kesehatan (HSR) dan kesehatan dan hak-hak seksual dan reproduksi (SRRH). Berbagai penelitian perlu dikembangkan, misalnya untuk melihat tingkat partisipasi aktor-aktor yang terlibat dan bagaimana strateginya. Penelitian ini penting dilakukan untuk mendukung advokasi. Agar partisipasi dan akuntabilitas masyarakat terjamin advokasi bisa diarahkan pada; (1) meningkatkan kuota keterwakilan perempuan dan masyarakat marginal, (2) memperkuat kapasitas mereka dalam berpartisipasi, (3) adanya mekanisme tanggung jawab pejabat yang dapat dipertanggungjawabkan, (4) memperkuat kepekaan SRRH terhadap asosiasi profesional, (5) adanya standard kualitas asuransi yang dirasakan klien dan SRRH dan (6) peraturan rumah sakit dan klinik kesehatan pribadi.

Kesimpulan

Informasi mengenai HSRs terutama yang berkaitan dengan ICPD dan tujuan monitoring yang dilakukan masih sangatlah kurang. Informasi mengenai HSR versi World Bank disampaikan untuk mengingatkan bahaya program HSR dari World Bank yang bisa menjauhkan dari komitmen kita pada ICPD.

Studi di India menunjukkan bahwa desentralisasi tidak ada pengaruhnya pada peningkatan kesehatan seksual dan reproduksi (SRH). Di Banglades bisa meningkatkan local body, sedangkan studi Zohra di Indonesia menunjukkan bahwa desentralisasi tidak ada pengaruhnya pada terhadap kesehatan seksual dan reproduksi. Di Indonesia sendiri persoalan reformasi bidang kesehatan (HSR) belum banyak diketahui, tetapi dari reformasi finansial bisa diketahui pengaruhnya sangat buruk, karena menyuruh orang untuk membayar untuk mendapatkan pelayanan kesehatan seksual dan reproduksi. Jadi jelas bahwa reformasi finansial World Bank berakibat negatif. Namun dalam hal kemitraan swasta terhadap layanan publik (Public Privat Partnership) dan partisipasi masyarakat (Community Participation) belum banyak diketahui. Demikian pula sejauh mana hubungan ICPD dengan Reformasi Bidang Kesehatan (HSR) di Indonesia memang belum banyak diketahui. Hal ini menjadi tugas kita bersama untuk mencarinya. Mungkin pada workshop selanjutnya akan dimasukkan HSR, Right Frame Work dan Right Concept.

ICPD bisa didukung oleh WHO ataupun UNFPA yang lebih konsen pada masalah keluarga berencana. Sedangkan HSR dari World Bank, ADB dan USAID semuanya mendukung neo-liberalisme yang jelas-jelas berdampak negatif bagi kesehatan seksual dan reproduksi di Indonesia. Namun kita harus bisa memilah-milah agar bisa mengintervensinya.

Tinggalkan Balasan

Isikan data di bawah atau klik salah satu ikon untuk log in:

Logo WordPress.com

You are commenting using your WordPress.com account. Logout / Ubah )

Gambar Twitter

You are commenting using your Twitter account. Logout / Ubah )

Foto Facebook

You are commenting using your Facebook account. Logout / Ubah )

Foto Google+

You are commenting using your Google+ account. Logout / Ubah )

Connecting to %s